藥品不良反應(yīng)反饋表
-
日期
-
*填報(bào)人姓名
-
手機(jī)
-
*患者姓名
-
年齡
-
*產(chǎn)品名稱
-
產(chǎn)品批號(hào)
-
所治療疾病
-
開始使用日期
-
不良反應(yīng)發(fā)生日期
-
停止用藥日期
-
*不良反應(yīng)表現(xiàn)
-
不良反應(yīng)過程描述
-
對(duì)藥物采取措施
-
驗(yàn)證碼：
- 提交